Американскую медицинскую организацию подозревают в махинациях с Medicare

Министерство юстиции США приняло к рассмотрению жалобу добровольного заявителя на медицинскую организацию, которая якобы преувеличивала данные о тяжести заболеваний пациентов, чтобы получить повышенные выплаты по национальной программе медицинского страхования.

HealthВозможно, Sutter Health искажала диагнозы пациентов, чтобы завысить страховые выплаты по программе Medicare. (Фото: pxhere)

Во вторник генпрокурор США заявил, что Минюст принял на рассмотрение иск о неправомерных притязаниях, поданный против калифорнийской компании Sutter Health ее бывшей сотрудницей Кэйтлин Ормсби. В 2015 году Ормсби заявила, что некоммерческая организация искажала диагнозы пациентов, чтобы получить повышенные страховые выплаты.

«Федеральные программы здравоохранения полагаются на точность информации, представляемой медучреждениями, чтобы пациенты получали соответствующее лечение, а медицинские услуги были в полной мере оплачены», — сказал помощник генпрокурора Джоди Хант из отдела по гражданским делам.

Sutter Health — одна из крупнейших в стране некоммерческих медицинских организаций. Она предоставляла услуги жителям Калифорнии, участвующим в программе страхования Medicare Advantage. В свою очередь Sutter получала от Medicare федеральные средства для своих пациентов.

Согласно системе Medicare Advantage Plans страховщики получают определенную сумму за каждого человека. Сумма рассчитывается исходя из демографических данных и состояния здоровья каждого участника программы на основании так называемой шкалы рисков. Проще говоря, чем тяжелее диагноз, тем выше риск и тем больше платежи.

«Крайне важно, чтобы данные, которые передают в Medicare Advantage, были правдивыми, поскольку власти устанавливают размер платежей, опираясь на эту информацию», — сказал Алекс Тсе, прокурор Северного округа Калифорнии.

Ормсби, бывшая сотрудница Palo Alto Medical — дочерней компании Sutter Health — утверждает, что поставщик медицинских услуг намеренно сообщал неверные диагнозы, чтобы повысить риски и получить увеличенные платежи от Medicare.

По данным Минюста, и Sutter Health, и Palo Alto Medical были поставлены в известность о неверных диагнозах, но, согласно иску, руководство организаций не приняло никаких мер, чтобы исправить или удалить ложные данные.